2019年6月11日 星期二

當泌尿系統出現結石 到底該不該治療?


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2019/06/11 第 744 期  |  訂閱/退訂  |  看歷史報份  
 
本期主題 •當泌尿系統出現結石 到底該不該治療?
   
 
當泌尿系統出現結石 到底該不該治療?
文/鍾碧芳 【諮詢專家/林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任 陳煜】
 

當泌尿系統出現結石,到底該不該治療?林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜認為,一般會根據症狀、結石大小、位置,以及會造成尿路阻塞的嚴重程度及發炎感染狀況,來決定或建議治療方式,「通常結石大小在0.5公分以內,無論是在腎臟、輸尿管或膀胱位置,都有很高的機率可自行排出,只要水喝得夠。」

腎結石,若影響腎功能就需積極處理

陳煜指出,需要積極處理結石的關鍵在於:維持腎臟的功能。由於每個人的生理構造略有不同,管徑有粗有細,但通常只要平均超過0.5公分的腎結石,或即使沒超過0.5公分,卻卡在腎臟與膀胱間通道,造成腎水腫現象超過兩週以上時,就須積極處理。

「治療是為了幫病患保留腎臟的功能,但如果腎結石發現得晚,腎臟內已經堆滿石頭,進而導致腎衰竭而喪失功能時,反而不是考量如何處理石頭,會建議直接移除腎臟。」陳煜說。

輸尿管結石,尿意無法排出須優先處理

大部分泌尿科醫師都會優先處理輸尿管結石,而非腎結石,原因在於腎臟的空間較大,若有石頭產生,頂多只是造成疼痛、出血,除非是感染性結石(如鹿角結石)才必須積極處理。否則腎盂有一定的空間,當石頭所在位置安靜的待著,是不需要急著處理的。

「但當結石往下掉而卡在輸尿管時,等於泌尿道的通道就被塞住了,尿液會無法順暢排出,必須優先處理。」陳煜表示,輸尿管的管徑約0.5公分,若卡在輸尿管的結石超過0.5公分,一般建議須及早處理。

膀胱結石,男性容易卡尿道致無法解尿

太小的膀胱結石通常很難從X光中照到,但也是一路從腎臟、輸尿管掉下來的,「理論上能從輸尿管掉到膀胱的結石,幾乎都能從尿道排出,特別是女性尿道短,只要剛好沖到膀胱出口,就容易解出。」陳煜說,男性有比較高的風險會卡在尿道,但這時通常都已經疼痛難耐或出血而跑急診,「會有點類似攝護腺腫大症狀,解不出尿、膀胱脹大。」這時當然就要積極處理才行。

會卡在尿道的結石通常不大不小,或者形狀尖銳;若是圓滑的結石也容易排出。在治療時,不見得是把石頭取出,而是將其震碎,讓其變小後再由其自行排出。

膀胱結石以男性居多,一般會合併攝護腺肥大,因為擠壓到尿道口而難以排出,?「這類石頭類型常見如磷酸鈣結晶體、草酸鈣結晶體,或有尿酸過高等,如果觀察取出的石頭剖面,會發現如年輪般是一層一層累積而來,這也代表石頭在膀胱內已累積一陣子了」。陳煜表示,這時病患會有血尿、感染症狀,若又合併攝護腺肥大時,會考量透過開刀一併處理。

多喝水是預防關鍵

泌尿系統管腔最細的地方,像輸尿管直徑只有約0.5公分,所以,當腎結石或輸尿管結石的寬徑在0.5公分左右或以下,又沒有合併腎積水,約有9成以上的機會可自行排出,只要採取保守治療或持續追蹤即可,這時醫師都會鼓勵病患多喝水,靠尿液的衝擊把結石排出體外。

陳煜指出,臨床上的確有藥物可以預防結石,「體質偏酸的人,較容易產生結石,目前已有藥物可讓體質調整成鹼性,可以使用在已有結石且清乾淨的病患作為預防復發之用;另一使用時機則是病患於治療過程中,一時無法把石頭清除乾淨時,使用此藥能令石頭不會再長。」只是大多數人並不願意長期使用藥物,因此,多喝水仍然是最關鍵的預防方式。

預防性藥物,可預防復發之用

預防性藥物的使用也有其適應症,若同時有尿道感染情況時並不建議使用。一般使用在病患的結石很多,且治療過程需要有8年抗戰,一次清除乾淨的機率很低下,「只要尿液檢測時沒有感染狀況、白血球正常情形下,就會建議使用預防性藥物。」

陳煜認為,目前並沒有藥物可以直接讓體內的石頭溶化或排出,包括市面上販售宣稱可清除體內結石的「化石草」等中草藥,都沒有實證醫學證明有效。「不過,臨床治療攝護腺的藥物甲型接受體阻斷劑(Alpha–blockers),可讓輸尿管中下端的平滑肌放鬆,再搭配多喝水,是有機會讓結石沖出來。」

4種侵入性治療選擇

利用藥物讓結石排出的機會並不多,幾乎所有的結石治療都必須使用到侵入性治療。包括體外震波碎石、經皮腎臟結石摘除術、經尿道輸尿管內視鏡結石術與傳統開刀取石術等。

1.體外震波碎石

適用腎臟及上端輸尿管結石。體外震波碎石是從1980年代初期,就被開發用來擊碎治療累積在腎臟及輸尿管的結石,但極少使用於膀胱結石,「主要是膀胱空間太大、不好定位,效果不佳。」陳煜指出,腎臟及上端輸尿管結石的第一線治療幾乎以體外震波碎石為主,效果可達8成至8成5左右,會影響效率的因素,則與結石大小、位置及成分有關,「若為草酸結石、尿酸結石等較硬的結晶體,或者比較大的結石,必須施打至少2至3次。」目前健保規範若腎臟結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分者,不予給付。

陳煜解釋,結石太大,表示質量也硬,因此,超過3公分以上的結石,利用體外震波碎石的效果的確不好,通常需採取內視鏡與開刀的方式處理。此外,輸尿管結石超過1公分也表示結石被包覆的很緊,即使用震波碎石將石頭打碎,也很難自行排出。「臨床上以開刀方式治療輸尿管結石,會發現石頭幾乎都與輸尿管內壁連在一起。」

2.經尿道輸尿管鏡手術

當腎結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分,可採開刀手術處理,過去採取的開腹手術,在泌尿道手術日益精進下,現在已可用自然孔(如尿道)進入,利用微創方式處理石頭,經尿道輸尿管內視鏡就是臨床常用的微創手術。

經尿道輸尿管內視鏡手術是自尿道口放入一細管徑的內視鏡(輸尿管鏡),經由尿道、膀胱、輸尿管的膀胱出口,進入輸尿管中,將輸尿管鏡向上移到結石的下端,用目視直接以雷射或擊碎器將結石擊碎或夾出。

近3年來,國內已進口使用軟式輸尿管鏡,是類似更小的胃鏡,搭配雷射後,亦可處理腎結石,且因透過自然孔放入並無傷口,也屬於低侵入性手術,復原也快速,但目前健保並不給付。不過,陳煜說,「超過1.5公分的腎結石,因為軟式輸尿管鏡搭配的雷射瓦數不足,恐無法一次就打完,一般建議使用於1.5公分以下的結石。至於1.5公分以上是否能施打,則需與醫師溝通,會綜合評估考量其位置與成分而做決定。」

3.經皮腎臟結石摘除術(PCNL)

適用於體外震波無效後。對於腎臟內的大型結石,可以經皮腎臟結石摘除術,是直接從後腰際穿洞到腎臟中的結石位置,用雷射或超音波直接將結石打碎後取出,相對於開刀將腎臟打開取出石頭,也屬於低侵入性。但仍有開刀中出血或術後出血等風險,也有研究顯示,可能埋下後期的動靜脈瘤的機率。

通常此手術適用於超過1.5公分或2公分以上的腎結石,曾利用體外震波手術無效後,就可考慮使用經皮腎臟結石摘除術,效果比震波碎石來得好。陳煜指出,臨床若發現結石超過3公分以上者,幾乎都會優先考慮使用應皮腎臟結石摘除術。

4.傳統開刀手術

可處理95%以上的尿路結石。「若遇到以上方法都無法清除的尿路結石,或者已經出現併發症需緊急處理,病患也不願意不斷地重複治療時,最後一線的治療方式就是傳統剖腹手術。」

陳煜表示,幾乎95%以上的尿路結石都可透過傳統開刀手術處理,但因開刀仍有其麻醉或出血、感染等風險,臨床使用機率已經不多。

復發率3成,預防之道要多喝水

尿路結石是很容易復發的疾病,根據統計,治療完全後一至三年,會再復發的機率為30%,因此,建議治療後一年需追蹤一次,「追蹤的好處是,若沒再長就好好生活;萬一又看到石頭,更要密集追蹤,改為三個月或半年一次。如此一來,就不會在不知情下又把石頭養大。」

陳煜提醒,尿路結石的預防最重要是「多喝水」,除非有心臟功能不好或其他特殊狀況有限喝水情況,否則只要腎功能正常,一般建議一天至少要喝2000c.c.,夏天更要喝滿3000c.c.以上。且有結石體質或父母有結石的人,子女成年後更要記得多喝水。「一般不建議喝礦泉水,要喝純水或開水。」飲食部分則須儘量維持均衡飲食,且與草酸鈣有關的食物要少吃。此外,若有尿酸石、痛風石的男性,則須控制尿酸濃度,對於預防尿路結石也有幫助。

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