| 以前，骨科醫師最大的困擾是病患看診時抱一堆關節保養品，問醫師：「吃這些保健食品，到底有沒有效？」 現在，骨科醫師的困擾是病患一進門就說：「聽說現在只要打一針就可以治療『腳頭烏』的問題，那我可不可以不要開刀換人工關節？」 每每遇到這樣的病人，林口長庚醫院外傷骨科主任葉文凌總是苦口婆心地告訴病患：「你的情況不適合『打一針』解決，必須動手術置換人工關節，才能解決你的問題。」 半數老年人飽受膝關節疼痛之苦 據統計，全台約有350萬人為膝蓋退化性關節炎所苦，60歲以上長者每2人就有1人罹患退化性關節炎。膝關節為什麼會退化？退化性關節炎本質，並非只是單純的軟骨退化，而是關節內所有構造發炎、再生、凋亡的綜合效應。原因五花八門，有的是外傷造成的，有的是原發性的，但必須與老化區分，畢竟人人都會老化，卻不是人人都會得退化性關節炎。 膝關節磨損不可避免，人在走路時造成的關節負荷為平躺時的1至3倍、下樓為4.3倍，做家事時常做的蹲、跪動作，更是讓關節負荷高達平躺的5.6倍。關節損耗每天都在發生，正常人關節平均每年動的次數為100萬次，其中以膝關節最為頻繁，一天至少動2,000~3,000次。 退化性關節炎≠老化，是發炎疾病 人都會老化，但並不是每個人都會罹患退化性關節炎。以前觀念認為，「退化性關節炎是『膝關節』的疾病。」國外研究證實，退化性關節炎跟「老化」是兩回事，它是發炎、退化、再生同時進行的疾病。葉文凌表示，這觀念翻轉過去骨科醫師對於退化性關節炎的思維，依此觀念，全台只有30%的人會有退化性關節炎。 葉文凌以遺傳因子為例，目前已有科學家找到80個跟關節炎有關的基因，發現這些基因突變導致關節軟骨磨損；發炎物質也是主要原因之一，提出發炎論說的學者認為，退化性關節炎是一種發炎疾病，並不是單純退化性疾病。 從臨床觀察也可以證明，為何有些人不是運動員、體重也沒有過重，沒有過度使用膝關節，不到50歲就出現退化性關節炎！有些人80、90歲天天趴趴走，四處爬山，「腳頭烏」卻比年輕人還要「強」。 有人提出膝關節疼痛原因，在於內側皺襞與股骨內髁長期互相摩擦所致，葉文凌說，內側皺襞跟退化性關節炎沒有關係，它是胚胎形成過程中所殘留下來的物質，後來因過度使用或運動傷害，造成內側膝關節疼痛。 退化性關節炎分5期 退化性關節炎可以治療，葉文凌說，從X光影像分辨，退化性關節炎可分成5期： 第1期：X光影像上膝關節沒有變化，但患者有出現卡卡的不適症狀。 第2期：X光影像上可以看到軟骨厚度變小，兩個骨頭間空隙變小，患者出現疼痛不適症狀。 第3期：X光影像上兩個骨頭間空隙小於50%，患者上下樓梯時膝蓋會痛、膝蓋很難彎曲伸直。 第4期：X光影像上兩個骨頭間空隙變得更窄，幾乎看不到空隙，患者痛到舉步維艱。 第5期：X光影像上幾乎看不到任何空隙，軟骨逐漸裂開、分解，露出骨頭，關節嚴重變形。 輕微退化性關節炎，可藥物治療 關節炎不同的期別有不同的治療方式。過去，醫界會用關節鏡處理早期退化性關節炎，這幾年研究發現，關節鏡的介入並不會改變退化性關節炎的進展，也就是說，早期退化性關節炎做關節鏡手術無法逆轉膝關節的退化。 葉文凌直言，解決退化性關節炎問題，可從藥物、針劑及置換人工關節著手。藥物治療，以非類固醇抗發炎藥物為主，抑制關節組織發炎反應，緩解不適症狀，但效果有限。臨床上，針對1、2期輕微退化性關節炎的患者，是以抑制發炎反應藥物治療為主，3~5期則只是為了止痛而止痛。 免開刀！打針治療關節退化正夯 這幾年增生療法包括玻尿酸、高濃度葡萄糖、PRP等，成為退化性關節炎治療的熱門選項。台北醫學大學附設醫院主治醫師吳孟晃表示，關節注射劑最大的優點是患者免開刀，利用打針就可以暫時緩解疼痛等不適症狀；缺點是無法解決根本的退化性關節炎問題，需要配合各種其他治療方式來幫助其效果，同時一些特殊情況及較嚴重的退化性關節炎，最終還是要動手術置換人工關節才能解決問題。 ◆玻尿酸注射→輕微關節炎 關節注射劑最早被醫界使用的是類固醇及麻醉藥注射，但因為有對關節軟骨破壞的疑慮，現在較少被建議。後續發展出的玻尿酸治療於1998年上市，主要作用是幫「膝關節上機油」提高關節潤滑度，抑制發炎反應，保護軟骨細胞，減緩疼痛，使病態關節軟骨與骨頭交界組織正常化，能提供長達半年的有效期，有高度的安全性。但它主要是針對1、2期輕微退化性關節炎患者有明顯改善，中度退化性患者則需要更高分子量的玻尿酸才能緩解症狀。 ◆葡萄糖及PRP注射→輕中度關節炎 繼玻尿酸之後，近3、4年葡萄糖增生療法及PRP注射劑，相當火紅。葉文凌說，葡萄糖增生療法及PRP主要是利用外來物質，刺激膝關節細胞組織急性發炎，啟動身體的修復機制，讓組織可以自行癒合。臨床上，這兩種關節注射劑對輕中度退化性關節炎有不錯的治療效果。 治關節痛很有效！打PRP最火紅 在關節注射劑中，PRP（生長因子）是後起之秀，卻深受民眾的青睞。吳孟晃表示，PRP是利用自己的血液分離出血液中的血小板，再把濃縮血小板或所含的纖維蛋白萃取出來，注射至疼痛處或關節週圍，可以透過修復關節週圍組織如韌帶及關節囊等結構，減緩軟骨細胞壞死磨損、發炎，來緩解膝關節的疼痛。臨床觀察發現，並不是所有的患者注射後都有效，但多項研究證實，PRP能有效改善疼痛，也發現較玻尿酸更有效且持久，其安全性也相當高。 葉文凌說，注射PRP有沒有效牽涉幾個問題：一是離心技術，離心的速度很重要，掌控不好很容易失敗，根據長庚的經驗，失敗率達50%；二是施打部位，是否打到要點，關乎成敗；三是施打者，施打者需受過專業訓練；四是劑量，劑量需精準算計過，才能達到應有的療效。 他進一步解釋，PRP是血小板裡的生長因子，施打時要更謹慎小心，盲打不但效果不佳，還可能讓荷包大失血。在他門診裡，幫病患注射PRP前，一定會先幫病患檢測血小板裡有多少生長因子，若生長因子不及格，會請病患再抽一次血，做第二次檢測。 嚴重關節退化，得開刀換人工關節 根據他的臨床經驗，一般而言，治療退化性關節炎的PRP，含生長因子血小板血漿體積需5~7.5c.c.的，才能達到治療效果。坊間很多PRP所含的生長因子只有2~3c.c.。葉文凌不諱言，儘管精準算計生長因子的劑量，還是無法解決第4、5期退化性關節炎患者的命運，他們還是得開刀置換人工關節，才能四處趴趴走。 吳孟晃也持同樣的看法。他說，注射PRP只是一個選項，目前還無法取代人工關節置換術，而且PRP注射所費不貲，有嚴重退化性關節炎的民眾與其花大錢年年注射PRP，除非真的不適合進行關節置換手術，否則還是進行手術治療比較能解決根本的問題。 多種新藥研發中，可量身訂制治療 未來退化性關節炎治療將更多元。葉文凌強調，目前國外已有多種退化性關節炎的藥物在進行第二期、第三期人體臨床試驗，不久將來，醫師可依民眾不同病因引起的退化性關節炎，量身訂制治療方針。以軟骨再生為例，過去醫學界認為不可能，現在已可以利用間質幹細胞達到再生的效果，改善關節退化。 不過，在新藥物還沒上市前，葉文凌建議民眾，從生活細節做起，分擔關節的受力，盡量避免蹲、跪、爬坡、提重物，膝蓋開始出現疼痛的人，必要時可使用拐杖或矯正鞋，以減輕膝關節的負擔。肥胖的人應減肥，多做抬腿運動、游泳或騎自行車來加強大腿肌力，讓關節永保年輕。 保養關節有3撇步 許多民眾怕老後面臨置換人工關節的命運，花大錢買各種健康食品服用，葉文凌認為，保養關節最好的方式，就是控制體重及運動。如果只吃健康食品，卻不節制飲食，也不控制體重、不運動，吃再多也沒有效。 控制體重 國外研究顯示，過重會讓下半身承受過大壓力，加速關節勞損退化；一般人膝關節步行時承受的重量為身體的3倍，登階爬樓梯為身體重量的6倍；身體過重或是肥胖，膝關節所承受的重量比一般人更高。研究進一步發現，體重減輕5~10%，可有效減輕關節疼痛和增加改善機會。吳孟晃認為，減重才是讓關節永保年輕的不二法門。 拒高脂食物 國外研究發現，高脂肪食物會影響關節軟骨正常的運作，尤其有代謝症候群疾病的人，更是高危險群。美國一項研究也指出，同時罹患高血脂、高血壓、高脂肪的人，合併胰島素抗性太高，以後發生關節炎的比例是沒有三高族群的2倍。 練核心肌力 大腿肌群的鍛練很重要，年紀大了，肌肉退化會加速，下肢肌力不足會影響日常生活功能，國外研究發現，下肢肌力流失速度比上肢來得快，因此，要保持活動力，應趁年輕養成運動習慣來鍛練肌力，以保護關節。即使只是簡單的提臀、原地踏步，散步，也可以讓原本萎縮的肌肉，在收縮、放鬆交替間回歸正常體位，保護骨骼系統。民眾也可以透過水中有氧、太極、瑜伽等方式訓練肌力與肌耐力。 TIPS：居家練肌力，怎麼做？ 建議老年人在家抬腿練肌力，首先挺胸坐直在椅子1/3處，雙手扶著椅子邊緣，大腿與小腿呈90度。接著慢慢抬起腿，穩定後再把腿伸直，肌力不足的人，先不要把腿伸直，停留5~10秒，左右兩腳各做12~15次即可，希望能達到每日做到100次為佳。肌力差的人，最好天天做，才能保護膝關節。 【完整內容請見《常春月刊》412期；訂閱常春月刊電子雜誌】 | 
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